Varicocèle chez les sportifs : causes et lien avec la charge et la pharmacologie

Le varicocèle — la dilatation des veines du plexus pampiniforme du cordon spermatique — est l'une des découvertes les plus fréquentes en urologie masculine. Chez les sportifs, il soulève deux questions logiques : peut-il être provoqué par l'haltérophilie et comment se combine-t-il avec les médicaments hormonaux. La rédaction fait le point sur ce que l'on sait à ce sujet grâce à la médecine fondée sur les preuves, et sur ce qui reste des hypothèses.

Qu'est-ce que le varicocèle

Le sang s'écoule du testicule à travers un réseau dense de veines — le plexus pampiniforme, qui se prolonge ensuite par la veine testiculaire. Lorsque les valvules de ces veines fonctionnent mal, le sang stagne et reflue en sens inverse, tandis que les veines se dilatent et deviennent tortueuses. C'est cet état que l'on appelle varicocèle.

Le varicocèle survient chez environ 15 % des hommes adultes de la population générale, et dans la grande majorité des cas à gauche. Chez les hommes qui consultent pour infertilité, on le retrouve bien plus souvent : selon les revues, chez environ un tiers des patients atteints d'infertilité primaire et plus fréquemment encore en cas d'infertilité secondaire (Jensen et coll., 2017).

Les veines dilatées perturbent la thermorégulation du testicule. La spermatogenèse nécessite une température de quelques degrés inférieure à la température corporelle, et la stagnation du sang veineux chaud rompt cet équilibre. Parmi les autres mécanismes évoqués figurent le stress oxydatif, l'hypoxie tissulaire et le reflux de métabolites depuis la veine rénale.

Il est important de comprendre que, chez de nombreux hommes, le varicocèle ne provoque aucun problème : ils ont une fertilité normale et ne ressentent aucun symptôme. La découverte en elle-même n'est donc pas une raison de paniquer, mais une raison de surveiller.

Causes anatomiques

La prédominance du varicocèle gauche s'explique par l'anatomie. La veine testiculaire gauche est plus longue que la droite et se jette dans la veine rénale gauche presque à angle droit, tandis que la droite se jette à angle aigu directement dans la veine cave inférieure. Une colonne de sang verticale plus longue et une hémodynamique moins favorable augmentent la pression dans le système gauche.

Le deuxième facteur est l'insuffisance ou l'absence de valvules veineuses, qui a très probablement un caractère congénital. Le troisième est le phénomène dit « du casse-noix » (nutcracker), lorsque la veine rénale gauche est comprimée entre l'aorte et l'artère mésentérique supérieure, et que la pression s'y transmet à la veine testiculaire.

Le varicocèle se forme généralement à la puberté, lorsque l'apport sanguin aux testicules augmente. C'est pourquoi il est plus souvent détecté chez les adolescents et les jeunes hommes, et n'apparaît qu'exceptionnellement pour la première fois à l'âge adulte. Un varicocèle soudain chez un adulte, surtout à droite ou qui ne se réduit pas en position couchée, impose de rechercher une cause secondaire — par exemple une masse dans l'espace rétropéritonéal ou une thrombose veineuse.

Ainsi, les causes principales du varicocèle sont anatomiques et congénitales. L'entraînement et les médicaments peuvent influer sur son évolution et ses conséquences, mais interviennent rarement comme facteur primaire.

Le rôle de l'activité physique

L'idée répandue selon laquelle les squats lourds et le soulevé de terre « provoquent » le varicocèle a un fondement logique : lors d'un effort en apnée (manœuvre de Valsalva), la pression intra-abdominale augmente brusquement, et avec elle la pression dans les veines qui drainent le testicule. C'est précisément la manœuvre de Valsalva que les médecins utilisent pour détecter le varicocèle lors de l'examen.

Cependant, il n'existe pas de preuves convaincantes que l'entraînement en force provoque un varicocèle chez une personne dont les valvules sont normales. Les études chez les sportifs sont peu nombreuses, portent sur de petits effectifs et utilisent des méthodes hétérogènes, si bien que leurs résultats sont contradictoires. La conclusion prudente est la suivante : les charges associées à une pression intra-abdominale élevée peuvent théoriquement aggraver un varicocèle déjà présent et ses symptômes, mais n'en sont pas une cause primaire prouvée.

Un autre facteur est la température. Une position assise prolongée sur une selle de vélo, des vêtements de compression serrés, le sauna après l'entraînement peuvent élever davantage la température du scrotum. Pour une personne atteinte de varicocèle, c'est un facteur supplémentaire qui influe sur la spermatogenèse, bien que sa contribution soit difficile à quantifier.

Enfin, un traumatisme de l'aine ou du scrotum dans les sports de contact peut provoquer un œdème et une douleur que le sportif perçoit comme une « poussée » du varicocèle. De tels états nécessitent un diagnostic distinct, car sous le masque de la douleur peuvent se cacher un hématome, une torsion testiculaire ou une hernie inguinale.

• Prouvé : la prédisposition anatomique et l'insuffisance valvulaire sont à la base du varicocèle.
• Probable : une pression intra-abdominale élevée aggrave la stagnation dans des veines déjà dilatées.
• Non prouvé : que l'entraînement en force provoque à lui seul un varicocèle.

Le lien avec la pharmacologie

Les stéroïdes anabolisants androgènes ne provoquent pas directement de varicocèle, mais agissent sur la même cible — la spermatogenèse. Les androgènes exogènes suppriment la production des hormones lutéinisante et folliculo-stimulante, ce qui entraîne une diminution du volume des testicules et une baisse de la production de spermatozoïdes pouvant aller jusqu'à l'azoospermie complète (Rahnema et coll., 2014). La récupération après l'arrêt peut durer des mois, et chez une partie des hommes elle reste incomplète.

Chez une personne atteinte de varicocèle, ces deux facteurs peuvent se cumuler : le varicocèle réduit déjà la qualité du sperme, tandis que la suppression hormonale « éteint » complètement la spermatogenèse. Après l'arrêt des produits, un tel homme a de moins bonnes conditions initiales pour récupérer. En pratique clinique, cela signifie que l'évaluation de la fertilité doit tenir compte des deux facteurs simultanément.

Le varicocèle est également associé à une baisse de la fonction des cellules de Leydig et à un taux de testostérone plus bas chez une partie des patients. Cela devient parfois un argument pour prendre de la testostérone de sa propre initiative, ce qui est une mauvaise voie : la testostérone exogène supprime encore davantage la spermatogenèse. Les recommandations de l'Endocrine Society déconseillent explicitement le traitement par testostérone chez les hommes qui envisagent d'avoir des enfants.

Il faut mentionner à part les risques liés à l'érythrocytose et aux modifications de la coagulation sous androgènes, ainsi que l'usage de moyens augmentant la pression intra-abdominale lors d'exercices « au maximum ». En résumé : la pharmacologie ne crée pas le varicocèle, mais peut en aggraver notablement les conséquences pour la santé reproductive.

Manifestations et grades

Le plus souvent, le varicocèle est découvert par hasard — lors d'un examen de prévention, d'une visite médicale ou d'un bilan d'infertilité. Une partie des hommes ressent une douleur tiraillante ou une sensation de pesanteur dans le scrotum, qui s'accentue en position debout prolongée, après l'entraînement ou par forte chaleur, et diminue en position couchée.

En cas de varicocèle marqué, les veines dilatées sont visibles ou palpables comme un « sac de vers » au-dessus du testicule. Un varicocèle ancien peut s'accompagner d'une diminution du volume du testicule du côté atteint, ce qui est particulièrement important à évaluer chez les adolescents.

Pour la classification clinique, on utilise largement l'échelle de Dubin et Amelar (1970), qui tient compte de la facilité avec laquelle les veines sont détectées à l'examen. On distingue à part le varicocèle infraclinique, visible uniquement à l'échographie ; selon les recommandations, son traitement pour améliorer la fertilité n'est pas conseillé.

Le grade du varicocèle est corrélé au risque de troubles, mais ne détermine pas à lui seul la décision de traiter — les résultats du spermogramme, le volume des testicules, les symptômes et les projets d'enfants sont également importants.

Conclusions de la rédaction

Le varicocèle est un état fréquent, surtout gauche, dont la base est l'anatomie du drainage veineux et l'insuffisance des valvules. Les charges de force avec pression intra-abdominale élevée peuvent aggraver les symptômes d'un varicocèle déjà présent, mais il n'existe pas de preuve qu'elles en soient la cause.

Le lien le plus important avec le sport concerne la pharmacologie : les androgènes suppriment la spermatogenèse et, en association avec un varicocèle, le risque pour la fertilité augmente notablement. Prendre de la testostérone « pour compenser » en cas de varicocèle est une mauvaise stratégie.

Les hommes qui découvrent chez eux des veines dilatées du scrotum, une douleur ou une diminution du testicule doivent consulter un urologue et se faire examiner, surtout s'ils envisagent d'avoir des enfants.

Nous vous recommandons également de lire nos articles sur la prévention et le diagnostic du varicocèle, sur le spermogramme chez les sportifs et sur la récupération du système hormonal après les androgènes.

Liste des références bibliographiques

1. Jensen CFS, Østergren P, Dupree JM, et al. Varicocele and male infertility. Nat Rev Urol. 2017;14(9):523–533.
2. Minhas S, Bettocchi C, Boeri L, et al. European Association of Urology Guidelines on Male Sexual and Reproductive Health: 2021 Update on Male Infertility. Eur Urol. 2021;80(5):603–620.
3. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Report on varicocele and infertility: a committee opinion. Fertil Steril. 2014;102(6):1556–1560.
4. Dubin L, Amelar RD. Varicocele size and results of varicocelectomy in selected subfertile men with varicocele. Fertil Steril. 1970;21(8):606–609.
5. Rahnema CD, Lipshultz LI, Crosnoe LE, et al. Anabolic steroid-induced hypogonadism: diagnosis and treatment. Fertil Steril. 2014;101(5):1271–1279.
6. Bhasin S, Brito JP, Cunningham GR, et al. Testosterone therapy in men with hypogonadism: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2018;103(5):1715–1744.